庄严毅诉中国人寿保险股份有限公司常州市分公司人身保险合同纠纷案

　　问题提示：1.本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险？

　　2.“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是否适用损失补偿原则？

　　3.保险人能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔？

　　【要点提示】

　　人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险。学生平安保险及“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”均属于人身保险，不适用损失补偿原则。被保险人已从实施致害行为人处获得医疗费用等侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，仍可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得医疗费用赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

　　【案例索引】

　　一审：江苏省常州市天宁区人民法院（2009）天民二初字第824号（2009年9月11日）

　　二审：江苏省常州市中级人民法院（2009）常少民终字第23号（2009年12月14日）

　　【案情】

　　原告（上诉人）：庄严毅

　　被告（被上诉人）：中国人寿保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人寿公司）

　　常州市天宁区人民法院经审理查明：2008年9月1日，，庄严毅由所在学校金坛市第五中学为其向人寿公司统一投保了“学生平安保险”的主险及附加险“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，保险期限自2008年9月1日起至2009年8月31日止。其中“学生平安保险”的保险限额为8千元，“附加意外伤害医疗保险”限额为3千元，“附加住院医疗保险”限额为6万元。保险合同约定，如被保险人遭受意外伤害或者因疾病住院治疗，保险人在保险限额内，按照分级累进、比例给付医疗保险金。

　　原告庄严毅诉称：我在被告处投保了学生平安保险及“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，双方约定如我遭受意外伤害，则被告应在附加住院医疗保险责任内给付我医疗保险金。2009年3月4日，我发生交通意外并受伤住院，共用去医疗费用18936.48元。我通过诉讼从肇事者处取得了上述医疗费的赔偿后向被告进行理赔却遭拒，故我只能诉至法院，希望判令被告立即按照合同约定按80%的比例赔偿我医疗费15150元。

　　被告人寿公司辩称：原告在本次事故中所用去的医疗费已经得到了全额赔偿，其在本次事故中并不存在损失，不应该再要求我公司进行赔偿。原告投保的学生平安保险附加住院医疗保险适用的是补偿原则，原告不应据此不当得利，其诉讼请求违反了保险法的基本原则。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

　　【审判】

　　常州市天宁区人民法院认为：本案的争议焦点是庄严毅在向交通事故肇事方取得了医疗费的赔偿后是否还可以依据保险合同向人寿公司主张再次理赔。该院认为，保险合同是一种射幸合同，其设定的目的是为了将不特定的多数人缴纳的保险费集中起来用于发生保险事故的少数人的补偿。因此损失补偿原则作为保险合同的最基本的原则贯穿始终。该原则的主要内容是在合同约定的限额内，保险公司对于被保险人因保险事故的发生造成的损失进行赔偿，保险公司的赔偿金额正好填补被保险人因事故造成的损失。如果被保险人从其他途径对损失得到相应的赔偿，保险公司可以不再承担赔偿的责任。在本案中，庄严毅所投保的“学生平安保险”即属于定额给付性的保险合同，合同明确约定了只要庄严毅发生了死亡或者残疾的情况，则人寿公司须按确定的金额给付保险金。而其投保的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”则属于损失补偿性的保险合同，合同约定对庄严毅“因意外伤害造成的医疗费用”进行赔偿，“因意外伤害而产生的医疗费用”对于庄严毅而言显然是一种财产损失，而不是对其身体产生的不可逆地像死亡、伤残或者疾病这样的损失。因庄严毅已经通过诉讼的途径向侵权的第三者取得了医疗费用的赔偿，故人寿公司不应再对其医疗费用进行赔偿。综上，保险合同真实有效，庄严毅在发生保险事故后有权依照合同约定向人寿公司索赔，但是庄严毅因保险事故所发生的损失已经通过诉讼从第三者处取得了赔偿，人寿公司不需再承担赔偿的义务。

　　常州市天宁区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第四十五条之规定，判决：驳回原告庄严毅的诉讼请求。

　　一审宣判后，庄严毅不服上诉称：（1）上诉人与被上诉人所签订的学生平安保险属于人身保险，不适用财产保险中的损失补偿原则。本案中上诉人因交通事故受伤后，有两种请求权，即人身损害赔偿请求权和保险金请求权。损害赔偿请求权是基于损害赔偿之债，保险金请求权是基于保险合同之债。保险合同是有偿合同，上诉人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，不受侵权法补偿性原则的限制。因此两个请求权之间不存在民法上的补充性关系。而且《保险法》第六十八条对人身保险作出了明确的规定，该条规定根据公平原则上诉人可以同时享有两个并行的请求权；（2）被上诉人在签订保险合同时并没有尽告知义务，即未告知免责事由；（3）原审法院的观点错误，“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”不适用补偿性原则，上诉人虽然已经从第三人处获取了医疗费用的赔偿，但仍有权向被上诉人主张保险金。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。

　　被上诉人人寿公司辩称：交通事故发生后，庄严毅不存在支付医疗费的义务，该义务由发生事故车辆的交强险保险公司承担。因此，对于原告来讲，不存在医疗费上的损失，而“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”赔偿的是“因意外伤害而产生的医疗费用”，故我方无需赔偿。另外，如果这样的情况也理赔的话，极易引发道德风险，不符合我国的立法原则。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

　　江苏省常州市中级人民法院认为：本案争议焦点有三：（1）本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险；（2）本案是否适用损失补偿原则；（3）保险人能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔。

　　1.关于本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险。

　　所谓“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定。但是，这种基于人身发生意外伤害或疾病而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第九十二条明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险和健康保险划分在人身保险中，因此，本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”应属于人身保险范畴。

　　2.关于本案是否适用损失补偿原则

　　“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第四十五条规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，《保险法》第四十一条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该条明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或者受益人可以重复受偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”。

　　3.关于本案保险人人寿公司能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔

　　前已述及，保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债；而被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函[2001]156号）第二条明确规定：“……对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”据此，被保险人已从第三人即实施致害行为人处获得侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，即其仍可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。本案保险人人寿公司以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明保险合同中有该免责条款且自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。

　　综上，上诉人庄严毅的上诉理由成立，一审判决适用法律错误，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决：一、撤销常州市天宁区人民法院（2009）天民二初字第824号民事判决；二、人寿公司于本判决生效之日起十日内按照保险合同的约定向庄严毅支付保险金13428元。即因交通事故而诊疗的费用2287.70元扣除50元免赔额后，按80%给付医疗保险金1790元；因交通事故而住院的费用16648.68扣除100元免赔额后，分级累进给付医疗保险金11638元；合计13428元。三、驳回庄严毅的其他诉讼请求。

　　【评析】

　　本案是因保险人以第三人已经向人身保险的被保险人赔偿为由拒绝理赔而引发的保险合同纠纷案件。处理本案的关键是解决好以下三个法律问题：

　　1.本案中的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是属于人身保险还是财产保险的认定问题

　　根据保险法有关规定，人身保险，是指以人的寿命和身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保脸期满时，由保险人依照约定给付保险金的一种保险。财产保睑，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的一种保险。“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时，保险人依照约定给付医疗保险金的保险。笔者认为，保险法明确规定以人身、财产两种保险标的来划分保险类别，且该法第92条已将意外伤害保险和健康保险划分在人身保险中。因此，本案一审认为庄严毅投保的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”属于损失补偿性的保险合同，合同约定对庄严毅“因意外伤害造成的医疗费用”进行赔偿，“因意外伤害而产生的医疗费用”对于庄严毅而言显然是一种财产损失，而将其归属于财产性质的保险，是没有法律依据的。而二审法院依据保险法第92条规定，认定上诉人庄严毅投保的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”属于人身保险是正确的。

　　2.本案中属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是否适用损失补偿原则问题

　　“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，但对属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”是否适用损失补偿原则，实践中存有不同观点。一种观点认为，对于第三人侵权行为引起的人身保险事故，被保险人享有损害赔偿请求权和保险金请求权，且这两种请求权是补充关系。被保险人在损害赔偿请求权没有得到充分满足情况下，不足的部分可以主张保险金请求权，即适用损失补偿原则，若被保险人已从其他途径对损失得到侵权人相应的赔偿，保险公司可以不再承担保险理赔责任。另一种观点认为，对于第三人侵权行为引起的人身保险事故，被保险人可以同时行使两种请求权，即属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”不适用损失补偿原则。本案二审采用了第二种观点，笔者认为是恰当的，主要理由有二：一是由两种请求权的基础不同所决定的。损害赔偿请求权基于损害赔偿之债，它是因侵害人侵权行为而产生的法定之债，适用侵权法的损失补偿原则，损害赔偿责任范围以侵权行为造成的损失为限。保险金请求权基于保险合同之债，人身保险合同是有偿合同，作为人身保险的一种，“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，被保险人是以支付保险金为对价，换取保险公司对被保险人发生特定保险事故的风险之保障，不受侵权法损失补偿原则的限制。因此，这两个请求权之间不存在民法上的补充性关系；二是由保险法第68条规定精神所决定的。该法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该法条明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可以重复受偿。也就是说，该法条确认了人身保险的被保险人或受益人同时享有两个并行的损害赔偿请求权和保险金请求权。不能仅因权利人主张权利的顺序不同，就变成补充关系。因此，“损失补偿原则”不适用于本案中属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”。

　　3.保险人人寿公司能否以第三人已经询被保险人庄严毅赔偿为由拒绝理赔问题

　　基于“损失补偿原则”不适用于本案中属于人身保险的“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”，因此，本案原告（上诉人）庄严毅同时享有损害赔偿请求权和保险金请求权，保险人人寿公司以第三人已经向被保险人庄严毅赔偿为由拒绝承担保险理赔责任，以及原审法院作出的庄严毅因保险事故所发生的损失已经通过诉讼从第三人处取得了赔偿，人寿公司不需再承担赔偿义务的一审判决，没有法律依据。

　　综上分析，本案二审法院作出的撤销一审判决，并判令人寿公司按照保险合同的约定向庄严毅支付保险金13428元的二审判决是正确的。同时，也依法维护了本案未成年人庄严毅的合法权益。

　　（一审独任审判：杨东来

　　二审合议庭成员：蒋继业汪杏芬王佳

　　编写人：江苏省常州市中级人民法院冯建平王佳

　　责任编辑：韩建英

　　审稿人：曹守晔）