戴福诉中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷案

　　问题提示：如何认定保险合同免责条款的效力？如何认定保险人是否履行了免责条款的说明义务？

　　【要点提示】

　　免责条款是在合理合法前提下当事人对分配风险的一种约定，保险合同的免责条款在效力的认定上和解释原则上都有其特殊性。我国新旧《保险法》都将“明确说明”作为免责条款生效的前提条件，规定了保险人未明确说明要承担免责条款不发生效力的法律责任。保险人的说明方式应采取提示与解释相结合的方法，且保险人的说明程度须达到具有一般知识与智力水平的普通保险外行人理解的程度。

　　【案例索引】

　　一审：北京市朝阳区人民法院（2009）朝民初字第17294号（2009年6月18日）

　　二审：北京市第二中级人民法院（2009）二中民终字第16621号（2009年9月17日）

　　【案情】

　　原告：戴福

　　被告：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司

　　原告戴福起诉称：2009年3月17日，戴福与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太保北京分公司）签订保险合同，太保北京分公司承保戴福购买的帕萨特SVW7203EPD轿车（车牌号为京NDF168）包括车辆损失险、第三者责任险等在内的全部保险，保险期限自2009年3月18日至2010年3月17日。2009年4月4日，戴福投保的车辆在北京市朝阳区平房桥发生事故，导致车辆右前车轮轮毂受损、车胎破裂，戴福当日即通知了太保北京分公司。次日，戴福按照太保北京分公司的要求办理定损时，太保北京分公司告知不属于保险范围，并拒绝承担保险责任。无奈，戴福找专业维修机构更换了右前轮胎，对于破损的右前轮毂至今尚未更换，存在安全隐患。为此，戴福起诉来院，要求太保北京分公司赔偿更换右前轮胎费用617元，对投保车辆右前轮毂的更换承担保险责任，并负担所有诉讼费用。

　　被告太保北京分公司答辩称：根据保险条款的规定，轮胎（包括钢圈）单独损坏，属于保险除外责任，因此，太保北京分公司不同意戴福的诉讼请求。

　　北京市朝阳区人民法院经审理查明：2009年3月17日，太保北京分公司给戴福签发保险单，载明：被保险人戴福；承保车辆为帕萨特SVW7203EPD轿车（车牌号为京NDF168）；承保险别包括赔偿限额为15.4万元的车辆损失险、车损险不计免赔条款、附加险不计免赔特约条款、第三者商业责任险等；保险期间自2009年3月18日零时起至2010年3月17日24时止等。保单后附有保险条款，其中神行车保机动车综合险（2007版）保险条款中“保险责任”部分规定，保险期间内，保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中，因碰撞、倾覆等原因造成保险机动车的全部损失或部分损失，保险人依照保险合同约定负责赔偿；“责任免除”部分（第9条第4款）规定，轮胎（包括钢圈）单独损坏的损失和费用，保险人不负责赔偿；“赔偿处理”部分规定了具体的赔偿率、机动车损失赔款计算方法等；“保险人义务”部分规定，保险人在承保时，应向投保人说明投保险种的保险责任、责任免除、保险期间、保险费及支付办法、赔偿处理、投保人和被保险人义务等内容，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘，保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据等。机动车综合险特约条款由棊本险不计免赔特约条款、附加险不计免赔特约条款等组成，根据前述两个特约条款的规定：保险机动车发生保险事故造成损失或发生保险合同载明的附加险责任范围内的保险事故，对特约了该条款的基本险或附加险在符合赔偿规定的金额内扣除的免赔金额，保险人负责赔偿，但保险合同签订时，保险条款列明的免赔金额之外的绝对免赔额等保险人不负责赔偿。

　　2009年4月4日戴福向太保北京分公司报险称：当日15时，在朝阳区平房桥。戴福驾驶京NDF168号拐弯躲车时撞马路崖（不用赔），车右前轮胎及有前轮毂有损，能正常行驶，请定损员核定保险责任。同年4月9日，太保北京分公司出具拒赔通知书，写明：根据神行车保机动车综合险，机动车损失保险条款第9条第4款之规定，不属于赔偿责任范围内，此案拒赔。

　　戴福在北京众义达汇诚汽车销售服务有限公司（以下简称汽车服务公司）更换了右前轮胎、平衡块，发生配件费592.07元、工时费50元，另以10元价格配置了“生命树”靠垫。汽车服务公司为其幵具了修理费总额为617元的发票。

　　庭审中，太保北京分公司承认戴福报称的小事故不用报警，经太保北京分公司勘验现场戴福投保的车辆确实轮胎、轮毂有损坏。戴福表示轮毂尚未更换，其要求太保北京分公司就此承担的保险责任是太保北京分公司就此定损、栺定修理厂更换、并直接负担更换的费用。

　　【审判】

　　北京市朝阳区人民法院经审理认为，戴福向太保北京分公司投保，太保北京分公司开具保险单，双方形成保险合同关系，其保险合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。在合同约定的保险期内，戴福投保车辆的车胎和钢圈发生损坏，太保北京分公司拒绝理赔，诉讼中双方就保险条款中有关保险公司不负责赔偿轮胎（含钢圈）单独损坏的损失和费用的免叙条款是否适用发生争议。就此本院认为，根据我国《保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未说明的，该条款不产生效力本案中太保北京分公司开具给戴福的保险条款对“保险责任”与“责任免除”分别进行了列举式规定，其中“保险责任”部分罗列了赔偿的事故范围，其中包括碰撞。“责任免除”部分由三个条款构成，分别是：（1）不论任何原因造成的仟何损失均免赔的情形，（2）不负责赔偿的事故范围；（3）不赔偿的损失和费用。轮胎（包括钢圈）单独损坏规定在上述第3项中。从该条款的文义看，确实没有说明致损原因与保险责任承担的关系。戴福取得的保险条款并未以黑体字、粗体字等对上述单独损坏免责条款内容加以提示，太保北京分公司也没有以证据证明曾以其他适当的方式向戴福提示、说明该条款的内涵。因此该保险条款不发生效力。现戴福提出其自驾车撞击马路崖以致轮胎及钢圈损坏，太保北京分公司承认损坏事实，也未举证反驳戴福所称的致损原因。在没有证据证明戴福车损是因上述第2项所列原因造成的情况下，应认定系碰撞事故所致。在没有证据证明存在上述第1项所列情形或戴福存在主观恶意的情形下，太保北京分公司应当按照约定承担保险责任。戴福作为被保险人享有保险金请求权，其要求太保北京分公司赔偿已经实际发生的电换轮胎的费用，本院予以支持，但其主张的赔偿金额中包含换购靠垫的费用，该费用非保险赔偿范围，本院不予支持。根据《保险法》的规定，太保北京分公司作为保险人应承担赔偿或者给付保险金责任。太保北京分公司给戴福开具的保险条款并未对保险人的保险责任形式做出其他特别约定。而且，依据该保险条款，保险人原因造成财产损失无法确定的，被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。戴福投保的车辆轮胎钢圈损坏，其主张太保北京分公司指定修理厂并直接向修理厂支付更换的费用，与法律规定、合同约定的保险人的保险责任形式不符、鉴于轮胎钢圈更换费用尚未发生，故戴福该项诉讼请求缺乏依据，本院不予支持。

　　上诉人太保北京分公司认为一审判决认定事实有误，且对双方争议的保险合同条款理解存在偏差。具体理由如下：（1）审判决中所述“戴福取得的保险条款并未以黑体字、粗体字等对上述单独损坏免责条款内容加以提示，太保北京分公司也没有证据证明曾以其他适当的方式向戴福提示”并不属实。本案一审过程中，当事人双方所持的保险条款对于轮胎、钢圈等责任免除条款的内容都以黑体字、粗体字进行了提示，且戴福并未提交任何证据证明其取得的条款与庭上双方所持有的条款不同，故一审法皖认定的事实并无依据。太保北京分公司自2009年〗月份起开始印发使用的保险条款对于责任免除等内容都以黑体字、粗体字进行了提示。据此，一审法院对于太保北京分公司未向戴福提示保险条款中的责任免除等内容的认定不能成立。（2）-审法院有关“保险合同条款的设定不存在逻辑关联性，没有说明致损原因与保险责任承担的关系”的认定不能成立。太保北京分公司与戴福之间所签订的保险合同在内容设置和列明上均符合我国《保险法》及《合同法》的约定，保险责任和责任免除作为保险条款中最为重要的两个部分本身就是相互关联的，即责任免除中所列明的损失和费用都是指保险机动车在发生属于保险责任的事故时所造成的损失和费用。综上，请求法院依法撤销原审判决第一项，并依法改判太保北京分公司不承担戴福更换车辆轮胎的费用607元。

　　北京市第二中级人民法院经审理认为，经二审查证，戴福持有的保险单原件上有关责任免除的保险条款并未采用黑体字、粗体字加以特别提示。根据我同《保险法》第18条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。现太保北京分公司未能举证证明其已就双方人争议的责任免除条款向被保险人戴福履行了法定的明确说明义务，故该条款不产生效力。戴福主张其投保的保险车辆因碰撞造成车右前轮胎及轮毂受损，并为更换轮胎支付了相关费用。在太保北京分公司未提交证据证明该事故原因并非碰撞所致，且该损失客观存在的情况下，太保北京分公司应当按照保险合同的约定承担相应的赔偿责任。综上所述，太保北京分公司提出的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审法院认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。

　　[评析]

　　本案的争议焦点在于保险合同免责条款的问题，可从以下几方面进一步分析：

　　1.保险合同免责条款的内涵免责条款有广义和狭义之分。广义的责任免除条款是指根据法律或双方协商一致，免除或限制保险人承担赔偿责任的条款；狭义的责任免除条款即除外责任条款，意指免除保险人所负赔偿责任之条款。根据对明确说明义务的规定可以推断，原《保险法》中的免责条款为狭义，而新的《保险法》免责条款大大扩展，包括不负赔付责任的条款、限制责任条款和涉及特定责任的条款。笔者认为，由于保险人所固有的实力和语义上的强势，为了保险合同双方当事人的实质平等，保险合同的免责条款应采用广义说，至少包括：（1）除外责任条款。它又可分为原因除外责任条款和损失除外责任条款，前者是指约定保险人对特定原因造成的损失不负赔偿责任，如约定因被保险人的自杀、自伤、饮酒过度、滥用药物、吸食或注射毒品、殴斗等违法犯罪行为导致出现保险事故的，保险人不承担保险责任；后者指约定对何种损失保险人不负赔偿责任，戴福一案中的免责条款就属于此种情形。（2）免赔率（额）条款。是指保险人对标的物损失可免除一定限额的责任条款，在性质上属于限制责任条款。（3）投保人义务及违反义务的法律责任条款。许多保险合同规定，投保人或被保险人违反了合同约定的义务，保险人有权拒赔或解除合同。此类条款同除外责任条款一样，实际上也是免除保险人责任的一种条款。（4）影响保险合同效力的条款。保险合同中有关合同是否即时生效、何时生效或何种情况下生效的条款直接影响到投保人或被保险人合同期待利益的实现，而保险人为维护自身利益，常常在保险合同中作出一些限制性规定，如必须体检合格、必须取得合法的汽车牌照等，以推迟合同生效时间；笔者认为，影响保险合同效力的条款在很大程度上起到了限制保险人责任的作用，因此，其也属于广义的责任免除条款。

　　免责条款是在合理合法前提下当事人对分配风险的一种约定，免责条款一方面有利于保险公司进行风险控制和管理，将其不能承担的特殊风险或高风险进行排除，以确保保险人稳健经营，这种设计是有利于保险业健康发展的。但另一方面，保险行业的专业性、技术性和法律性很强，各国保险业的交叉经营和协作，保险合同逐渐出现技术化、定型化和标准化的趋势，保险实务中普遍采用保险单或其他保险凭证形式的格式合同。虽然格式条款具有简便快捷、降低成本、提高效率等优点，但保险人可能违背诚信原则，在格式条款中设定不合理的减免己方责任的内容，且很多投保人投保时对专业性很强的保险条款较生疏，对于保险责任和免除责任往往并未了解清楚就签字盖章，造成投保人利益难以得到保障纠纷。故保险合同的免责条款在效力的认定上和解释原则上都有其特殊性。

　　2.保险合同免责条款的效力及解释原则从保险合同免责条款的效力来看，我国原《保险法》第18条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。新《保险法》第17条第2款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。新旧《保险法》都将“明确说明”作为免责条款生效的前提条件，且规定了保险人未明确说明要承担免责条款不发生效力的法律责任。在本案中，法院认定，戴福取得的保险条款并未以黑体字、粗体字等对上述单独损坏免责条款内容加以提示，太保北京分公司也没有以证据证明曾以其他适当的方式向戴福提示、说明该条款的内涵，因此该保险条款不发生效力。

　　从保险合同免责条款的解释原则来看，其不仅应遵循合同条款的通常解释原则、诚信解释原则、非格式条款优先等一般解释规则。还应遵循疑义利益解释原则，即在出现保险合同内容含义不清发生争议的时候，为平衡双方当事人的利益，应做有利于被保险人的解释。我国新修订的《保险法》第30条规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。显然，我国法律对于保险合同的条款解释，已经确立了疑义解释原则，这对于维护被保险人和受益人（经济上的弱者）的利益具有十分重要的意义。因为保险合同具有附和性，是由保险人提出合同的主要内容，被保险人只能作出是与否的决定，一般没有商量的余地，因此对保险合同内容只有被保险人最为清楚，尤其是免责条款，在没有证据证明其已经尽到明确说明义务的情况下，双方当事人对免责条款发生争议，更应当遵循和适用关于格式合同的“疑义解释”原则。当然，“疑义解释”原则不能被用于曲解保险合同的用语，若保险合同有文义不清的条款，但经当事人解释而被排除了，或当事人通过其他途径予以证实也不应适用“疑义解释”。

　　3.免责条款的说明义务比之原《保险法》，我国新《保险法》对保险人所加之说明义务更加严格，这凸显了立法者保护被保险人利益的决心。对保险人来说，应改进说明义务的履行，以符合新《保险法》的要求。如何认定保险人已经履行了其提示义务及明确说明义务呢？应从以下几个方面进行判断：

　　说明的形式。根据新《保险法》，保险人的说明方式采取提示与解释相结合的方法。即保险人提出的免除其责任的条款必须足以引起投保人注意，其次必须对这些条款作口头或书面的解释，提高可操作性和可证明性。应当采取书面解释与询问说明相结合的方法。所谓书面解释，是指保险人以通俗化的语言对免除自己责任的条款进行解释，所谓询问说明，是指被保险人阅读完保险人提供的书面解释文件后，如仍有不解之处，可以就不解之处询问保险人或其代理人，由保险人或其代理人进行口头解释。具体步骤：第一步，应说明条款的特别印制。当事人欲以格式条款汀约时，有义务以明示或其他合理、适当的方式提醒相对人注意其欲以格式条款订立合同的事实。对于保险合同条款来说，最方便、成本最低的提请方式就是通过文字外形的特殊印制引起相对方的注意。采取较大字号、特殊字体、黑体加粗、加框印制、特殊颜色等办法，使得被保险人能够轻松识别应当注意的条款。第二步，单列应说明条款的书面解释。文件所用纸张上与保险合同所用纸张颜色加以区别，同时对单列的条款以通俗的文字予以解释，以便不具有专业知识的被保险人能够理解。单列的目的是为了提请被保险人注意这些条款。这种提请方式不同于保险条款的特殊印制，其不仅将保险合同原来已经采用特殊文字印刷的部分提取出来，再次引起被保险人的注意，而且采用特殊的文件外形，文件外形的特殊性也可以提请被保险人注意。第三步，询问说明。保险人将应说明条款列出并进行解释，并不能说明其已经履行了说明义务。要使被保险人理解免责条款的内容，必须引人询问说明规则，由被保险人就其不理解的条款对保险人进行提问，保险人予以解释。询问说明规则是相对于主动说明规则而言的，它虽然在某种程度上降低了保险人的说明义务，但提高了说明义务的可操作性。不过，如被保险人不提出询问，保险人可以不予解释。第四步，签字确认。通过对保险人询问以及保险人的回答，如果被保险人已经理解了合同条款，特别是免责条款的含义，其应当在单列免责条款的书面解释文件上签字，明示自己已经知晓合同条款的含义，因此，保险人有必要在单列书面解释的特定文件上设计签字栏。签字确认表明被保险人同意将应说明条款订人保险合同，因此，签字确认是被保险人同意保险条款内容最常规的表现形式。

　　说明的标准。明确说明不应为个案标准，而应为合理的一般标准。说明标准理论上有主观说和客观说。前者以说明人的自我感觉为判断标准，后者则以另一方当事人对合同条款的理解为标准。笔者认为，判断标准应采取客观和主观相结合的标准，以主观标准为主，客观标准为辅，要考虑到保险人与投保人利益的平衡，应以理性外行人标准。即指保险人的说明程度须达到具有一般知识与智力水平的普通保险外行人理解的程度。对于含义清楚，一般人可以理解的免责条款，只要保险人尽了提示阅读义务，投保人阅读了，就视为保险人履行了明确说明义务。对保险条款中普通人不易理解的免责条款，则保险人不仅应履行提示阅读义务，还应解释其概念、内容及法律后果。否则该条款不生效。相对来说，此标准站在中立第三方的立场判断保险人的说明程度，兼顾保险人和被保险人的利益，是一种客观、公正的标准。

　　履行了明确说明义务的举证责任由谁承担。无论从诉讼法的角度还是保险法的角度，该举证责任都应由保险人来承担。首先，从诉讼法的角度，依据谁主张，谁举证的原则，该举证责任毫无疑问应由保险公司来承担。从保险法的角度，保险人的说明义务是保险人的法定义务，直接源于保险法的规定，而非基于当事人的约定而产生。同时，它也不是合同义务，而是一项先合同义务，存在于保险合同的订立阶段。保险人必须主动履行该义务，不以投保人要求说明为条件。在诉讼中，保险人要求免责时，应对自己已履行了明确说明义务履行举证责任。为取得诉讼中的主动权，保险人在投保单上往往设计投保人声明一栏：“保险人已将保险条款内容（包括责任免除部分）向我作了明确说明，我已对该保险条款的内容（包括责任免除条款）充分了解，同意按该保险条款与保险人订立保险合同”。笔者认为，如果投保人在这一栏签了字，保险人便完成了关于明确说明义务的举证责任。在这种情况下，如果投保人主张保险公司没有尽明确说明义务，该举证责任便转由投保人承担。如投保人有证据证明投保时，保险人未履行明确说明义务，尽管有投保人的签字，也可以否认该声明的法律效力。保险人以口头方式说明免责条款的，除投保人承认的情况外，保险人应提供相应的笔录、音像资料等。

　　（一审审判员：李有光二审

　　合议庭成员：寿凯营沈娜李洵

　　编写人：北京市朝阳区人民法院李有光李湘

　　责任编辑：韩建英

　　审稿人：曹守晔）