上海中医药大学附属曙光医院与张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟医疗损害责任纠纷案

上海市第一中级人民法院

民事判决书

(2014)沪一中民一(民)终字第1305号

　　上诉人（原审原告）张秀群。

　　上诉人（原审原告）刘良兰。

　　上诉人（原审原告）房忠山。

　　上诉人（原审原告）房忠伟。

　　上诉人（原审被告）上海中医药大学附属曙光医院。

　　上诉人上海中医药大学附属曙光医院（以下简称曙光医院）以及上诉人张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一(民)初字第43849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月19日立案受理后，依法组成合议庭，于同年6月26日公开开庭进行了审理。上诉人曙光医院的委托代理人黄某，上诉人张秀群、房忠山及上诉人张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟的共同委托代理人栾某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原审法院经审理查明，2013年6月1日患者房某因“突发晕厥10分钟”至曙光医院急诊，诊断：晕厥待查。处理：1、血常规、心肝肾功能、电解质。2、头颅CT平扫：环池明显狭窄，建议MRI进一步除外脑室占位性病变或脑梗塞。3、给予天麻素、血栓通、丹红补液静脉滴注等。当日17:30患者突发意识不清，四肢抽动，小便失禁，呼之不应，双瞳固定，光反射存在。给予甘露醇、德巴金、英凡舒+水溶性维生素+氯化钾静脉滴注，吸氧等。诊断：晕厥待排；癫痫？22:30患者转院上120急救车时突发意识障碍，四肢抽紧，小便失禁，暂停转院。复查头颅：第三、第四脑室、脚间池、桥池内积血可能，脑桥周围边界不清。嗣后，请脑外科、神外科会诊，诊断：蛛网膜下腔出血。23:10患者突发呼吸骤停等，立即送抢救室抢救，6月2日0:15患者心率、血压为0，氧饱和度测不出，宣告临床死亡。死亡诊断：脑出血。患者房某为此支付医疗费人民币2,293.10元（以下币种相同）。

　　同年6月5日，上海交通大学医学院病理解剖教研室尸检报告：1、脑干蛛网膜下腔动脉畸形，脑干和小脑腹侧面、大脑蛛网膜下腔片、灶状出血等；2、肺淤血，双肺上叶及肺叶外侧肺气肿；3、脾淤血；4、急性肾小管坏死。肾间质淤血；5、主动脉粥样硬化。尸检小结：脑干蛛网膜下腔动脉畸形，脑干和小脑腹侧面、大脑蛛网膜下腔片、灶状出血等，终导致患者死亡。张秀群等为此支付尸解费5,000元，并支付冰防费14,885元。

　　原审法院另查明，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟系患者房某的法定继承人,患者房某系城镇居民。刘良兰共生育二个子女，现其无生活来源。

　　原审法院又查明，为一审诉讼，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟聘请律师，支付律师费10,000元。

　　原审法院在诉前调解中，经张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟申请，本次医疗争议经上海市静安区医学会进行了鉴定，结论为：1、本病例不属于对患者房某人身的医疗损害。2、曙光医院存在对该疾病后果的预判方面沟通、告知不够，但与患者的死亡无因果关系。并分析意见为：1、医方根据患者突发神志不清、四肢抽搐、小便失禁，数分钟后神志清醒及CT检查，诊断：晕厥待查。癫痫？成立。2、根据CT报告示：环池明显狭窄，建议MRI进一步检查除外脑内占位性病变及脑梗塞。医方予以活血化淤及德巴金等抗癫痫治疗，符合诊疗常规。3、根据患者的尸体解剖为脑干蛛网膜动静脉血管畸形破裂出血致死。患者的首发症状为癫痫，癫痫的病因可分为原发性、症状性、隐匿性三种类型。症状性癫痫发作是脑部疾病或全身性疾病的一个症状，其中脑动静脉血管畸形、脑栓塞、脑出血以及脑动脉硬化性脑病均是症状性癫痫的常见病因。该患者脑血管畸形位于脑干部，前三次发作症状不典型，为癫痫样发作。当日23:10分医方脑外科医生到达时，患者发生脑干功能衰竭引起呼吸停止。4、脑干血管畸形是罕见疾病，该病发病急、来势凶险、治疗困难、病死率高。该患者症状不典型，病程短仅12小时，第一次头颅CT无出血征象，造成早期诊断困难。患者的死亡是该疾病自身发展所致。5、医方存在对该疾病（中年、首次癫痫发作）后果预判方面沟通、告知不够，但与患者的死亡无因果关系。张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟为此支付鉴定费3,500元。

　　嗣后，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟不服上海市静安区医学会鉴定意见。经张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟申请，原审法院依法委托上海市医学会对本次医疗争议再次作医疗损害鉴定，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、曙光医院在医疗活动中存在对头痛未重视、脑膜刺激征未记录、治疗用药不妥当的医疗过错，不排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。并分析意见为：1、病情观察欠仔细。根据病历记录，未见医方对有意思障碍、头痛主诉的患者进行脑膜刺激征等神经系统体征检查。医方对患者头痛主诉未予足够重视，给予散利痛止痛对症治疗，未进一步鉴别引起头痛及意识障碍的原因。2、用药不规范。在患者因未明确的情况下，医方给予血栓通、丹红多种有活血作用的中药制剂，用药不妥，不排除在一定程度上加重出血几率。根据尸检报告，脑干蛛网膜下腔动静脉畸形（AVM），脑干和小脑腹侧面、大脑蛛网膜下腔片、灶状出血等。血管畸形是导致脑出血的根本原因。就诊的首次头颅未见明显高密度灶，为明确诊断带来困难。据此，医方承担轻微责任。张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟为此支付鉴定费3,500元。

　　原审法院认为，公民享有生命健康权，患者房某至曙光医院医疗、就诊，由此双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明曙光医院在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者死亡，原审法院依法委托上海市静安区医学会及上海市医学会对本次医疗进行了鉴定，上述两会得出的鉴定结论不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，原审法院予以确认。曙光医院应对造成患者房某死亡的损失承担10%的赔偿责任。现患者房某已死亡，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟作为其法定继承人有权向曙光医院主张权利。

　　对曙光医院应当承担损害赔偿的范围，原审法院确认如下：1、医疗费，经审查，房某共支付医疗费2,293.10元，故曙光医院应赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟医疗费229.31元（计算方式：2,293.10×10%=229.31元）；2、丧葬费，曙光医院应赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟丧葬费2,815元（计算方式：28,150×10%=2,815元）；3、死亡赔偿金，患者房某为城镇居民，故曙光医院应赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟死亡赔偿金87,702元（计算方式：43,851×20×10%=87,702元）；4、被抚养人生活费,刘良兰生活无来源,其生育二个子女,故曙光医院应赔偿刘良兰被抚养人生活费21,116.25(计算方式:28,155×15÷2×10%=21,116.25元)。房忠伟在房尚伟死亡时未满十八周岁，故曙光医院应赔偿房忠伟被抚养人生活费13,490.94元(计算方式:281,55÷12×115÷2×10%=13,490.94元)；5、交通费，为就医、处理医疗纠纷等事宜，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟难免产生交通费，原审法院酌定曙光医院应赔偿交通费300元；6、精神损害抚慰金，本起医疗争议，造成患者房尚伟死亡，无疑对其亲属造成精神痛苦，故曙光医院应赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟精神损害抚慰金50,000元；7、尸解费，为查明房某的死亡原因，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟支付尸解费5,000元，属合理损失，原审法院予以确认，曙光医院应赔偿尸解费5,000元；8、律师费，为一审诉讼，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟支付律师费10,000元，上述费用属合理损失，原审法院予以确认，曙光医院应赔偿律师费10,000元；9、冰防费，由于尸解及医学会鉴定，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟未及时火化尸体，由此产生冰防费14,885元。原审法院考虑患者死亡后，其亲属为查明曙光医院是否存在过错而保留尸体，情有可原，故上述费用原审法院予以确认，曙光医院赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟冰防费14,885元。原审法院考虑张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟系亲属关系，故对曙光医院的赔偿款不予以区分份额，确定曙光医院应赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟合计205,538.50元。

　　原审据此判决：上海中医药大学附属曙光医院于判决生效之日起十日内赔偿张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟205,538.50元；负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费13,303元，减半收取计6,651.50元，鉴定费7,000元,合计13,651.50元，由上海中医药大学附属曙光医院负担。

　　原审判决后，张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟、曙光医院均不服，向本院提起上诉。

　　上诉人张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟请求撤销原审判决，查清事实，依法改判，支持原诉讼请求，请求准许中华医学会进行鉴定，进一步查明事实。其称原审法院对下列事实未充分查明：曙光医院在未排除患者颅内出血的情况下盲目使用数种活血化瘀的药物如天麻素、血栓通等药物，造成患者颅内出血加重；对患者蛛网膜下腔出血的病情诊断有延误，且治疗过程中有误诊、误治、延误治疗及没有及时将患者转院，加重患者颅内出血，最终导致患者死亡；曙光医院伪造、篡改病历、隐匿销毁化验单，掩盖诊疗过错。对上海市医学会的鉴定结论中曙光医院的责任程度为轻微责任存有异议，认为不能作为判案的唯一依据，原审法院根据鉴定结论所确定的轻微责任，认定由曙光医院承担10%的责任比列显失公平，认为应当由曙光医院承担70%的责任比例更加合理。

　　上诉人曙光医院请求撤销原审判决，改判曙光医院仅承担原审法院认定的精神抚慰金及冰防费的10%，对原审其他费用无异议。上诉人曙光医院诉称对原审法院认定的精神抚慰金50,000元有异议，认为应当按照原审认定的责任比例即10%计算；冰防费不愿意赔偿，是张秀群方自身扩大损失，即使法院判决支持，也应当按照原审认定的责任比例即10%计算。

　　经本院审理查明，原审认定事实正确，本院依法予以确认。

　　本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案经张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟申请，先经上海市静安区医学会进行了鉴定，因四人不服上海市静安区医学会鉴定意见，后又经该四人申请，原审法院依法委托上海市医学会再次进行医疗损害鉴定。上海市医学会鉴定，明确本例属于对患者人身的医疗损害，曙光医院在医疗活动中存在医疗过错，不排除与房某的人身损害结果存在一定的因果关系，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。本院认为医学会作为专业鉴定机构，其出具的鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据材料之一，经法院审查符合证据的真实性、合法性、关联性的，可以作为确定案件相关事实的依据。市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。故对张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟提出要求中华医学会进行鉴定的申请，本院不予支持。上海市医学会的鉴定结论可以作为确定案件相关事实的依据，根据上海市医学会的鉴定结论，曙光医院的责任程度为轻微责任，原审法院酌情认定曙光医院承担10%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。

　　关于冰防费，曙光医院认为鉴定后尸体就可以火化，此费用属于扩大损失，故其无赔偿责任。张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟认为鉴定后可能还会用到尸体，故进行冰防，本院认为死者亲属保留尸体的本意是为查明曙光医院是否存在过错，作为没有专业医学知识的普通民众，该答辩较为合理，予以采信。关于精神损害抚慰金，由于本起医疗争议造成房某死亡，其家属势必受到精神上的严重伤害，原审认定精神损害抚慰金50,000元，并无不当，本院予以支持。

　　综上所述，上诉人张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟，上诉人上海中医药大学附属曙光医院的上诉请求，皆缺乏事实与法律依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费人民币13,303元，由张秀群、刘良兰、房忠山、房忠伟共同负担人民币8,920元，上海中医药大学附属曙光医院负担人民币4,383元。

　　本判决为终审判决。 

审　判　长毛海波

代理审判员洪可喜

代理审判员闵　婕

二○一四年八月六日

书　记　员左莉莉