中国人寿保险股份有限公司常州市分公司与耿爱青等人身保险合同纠纷上诉案

江苏省常州市中级人民法院

民事判决书

(2014)常商终字第352号

　　上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司常州市分公司。

　　负责人朱俊，该公司总经理。

　　委托代理人陈贝。

　　委托代理人卢军夫，江苏源博律师事务所律师。

　　被上诉人（原审原告）耿爱青。

　　被上诉人（原审原告）王中法。

　　被上诉人（原审原告）王锦姣。

　　法定代理人耿爱青，系王锦姣之母。

　　以上三被上诉人共同委托代理人戴晓民、李志杰，江苏常辉律师事务所律师。

　　上诉人中国人寿保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人寿常州公司）因与被上诉人耿爱青、王中法、王锦姣人身保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2014）天商初字第780号民事判决向本院提起上诉，本院于2014年8月14日立案受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。

　　耿爱青、王中法、王锦姣一审诉称：2013年5月22日，常州海特赐仁传动科技有限公司为其员工在人寿常州公司投保了一份国寿综合意外伤害保险，保险期间为2013年5月22日至2014年5月21日，死者王海祥为该保单的被保险人之一，其保险金额为意外伤害5万元限额，意外医疗1万元限额。2014年4月13日，王海祥在吃晚饭过程中突然噎食倒地，后立即送至常州市第一人民医院（以下简称常州一院）抢救，抢救无效当日死亡。后常州一院出具居民死亡医学证明（推断）书载明其死亡原因为窒息可能。因耿爱青、王中法、王锦娇与人寿常州公司协商理赔未果，故诉至原审法院，请求依法判令人寿常州公司支付保险理赔款51137.5元并承担诉讼费用。

　　人寿常州公司一审辩称：1、对于耿爱青、王中法、王锦娇诉称，存在王海祥为被保险人的保险合同没有异议；2、死者的死因不明确，常州一院出具的居民死亡医学证明（推断）书仅是载明死者可能因为窒息导致死亡，可见为主观推测，不是结论性的诊断，是不确定的、不唯一的、不排他的，因此耿爱青、王中法、王锦娇诉称被保险人因意外伤害导致死亡证据不足；3、死者死亡后，耿爱青、王中法、王锦娇并没有通知人寿常州公司，也未以死者解剖等方式确定死者的死亡原因，导致目前死者的死亡原因不明的过错在于耿爱青、王中法、王锦娇，请求驳回耿爱青、王中法、王锦娇的诉求；4、双方对保险责任范围内的保险事故约定了免赔额为100元、赔付比例为80%。

　　原审法院经审理查明：耿爱青为王海祥的妻子，王中法为王海祥的父亲，王锦姣为王海祥的女儿，上述三人为王海祥的保险受益人。2013年5月22日，常州海特赐仁传动科技有限公司为王海祥在人寿常州公司投保了国寿综合意外伤害保险，其中意外伤害责任保险金额为5万元，意外医疗责任保险金额为1万元，合同生效期为2013年5月22日，合同期满日为2014年5月21日。2014年4月13日，王海祥在吃晚饭过程中突然噎食倒地，后立即送至常州一院抢救，抢救无效当日死亡。耿爱青、王中法、王锦姣向人寿常州公司提出理赔要求未果，故诉至原审法院，提出前列诉讼请求。

　　另查明，2014年4月13日常州一院的病历上记载“心跳呼吸骤停1小时，患者17：30进食时突发意识丧失”，于当日宣布死亡。常州一院当日出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死者生前病史及症状体症为“患者进食时突发意识丧失”，同时记载直接死亡原因为“心跳呼吸骤停”，还记载引起心跳呼吸骤停的情况和死因推断均为“窒息可能”。

　　再查明，人寿常州公司的短期保险基本条款第四条约定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

　　又查明，人寿常州公司的国寿综合意外伤害保险利益条款第四条第一款约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止，该条款对身故保险金并未约定免赔额和给付比例；第四条第四款约定，被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保单上载明，该条款对意外医疗保险金约定了免赔额和给付比例；第十二条释义部分对“意外伤害”的解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

　　上述事实有耿爱青、王中法、王锦姣提供的保险合同、病历卡、急救发票、居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明，身份证、户口本、村委会证明及当事人庭审陈述等证据证实。

　　原审法院认为，本案争议焦点为王海祥的死亡是否属意外伤害，人寿常州公司是否应承担赔偿责任？常州海特赐仁传动科技有限公司与人寿常州公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。耿爱青、王中法、王锦姣为被保险人王海祥的受益人，被保险人发生意外身亡后，保险人应在合同约定的范围内向其受益人支付保险金。本案中，关于人寿常州公司提出的被保险人因意外伤害导致死亡证据不足的抗辩意见，结合病历卡和居民死亡医学证明（推断）书，王海祥的死亡符合“意外伤害”构成要件中的“外来的、突发的、非本意的”三项要素。至于是否符合“非疾病”这一要素，人寿常州公司认为常州一院出具的居民死亡医学证明（推断）书仅是载明死者可能因为窒息导致死亡，可见为主观推测，不是结论性的诊断，是不确定的、不唯一的、不排他的，因该医学证明（推断）书中“疾病名称”栏中仅记载“心跳呼吸骤停”和“窒息可能”，并未记载王海祥患有何种疾病，且根据投保单第八项第四点可以看出王海祥在投保时并未患有该第四点所列明的十八种疾病中的任何一种，同时人寿常州公司亦未提供任何证据证明王海祥死亡的原因系疾病所致，因此，王海祥的死亡应当认定为意外伤害事故。关于人寿常州公司提出的死者死亡后，耿爱青、王中法、王锦娇并没有通知保险公司，也未以死者解剖等方式确定死亡原因，导致目前死者的死亡原因不明的过错在于耿爱青、王中法、王锦娇，请求法院驳回耿爱青、王中法、王锦娇的诉求的抗辩意见，因保险合同并未明确约定投保人或受益人及时通知保险公司的具体时限，且人寿常州公司未能提供投保人或受益人存在故意或者重大过失未及时通知保险公司的证据，故对此抗辩意见原审法院不予采纳。关于人寿常州公司提出的双方明确了对保险责任范围内的保险事故约定了免赔额为100元、赔付比例为80%的抗辩意见，根据人寿常州公司的国寿综合意外伤害保险利益条款第四条第一款、第四款的约定，结合保险单投保及给付类别中仅有门诊和住院才存在免赔额和给付比例，该抗辩意见仅适用于意外医疗保险金，对于王海祥的医疗费1137.5元，按照合同约定，在扣除免赔额100元后，按80%赔付，人寿常州公司应赔偿意外医疗保险金830元。而对于身故保险金5万元，人寿常州公司应予全额赔偿。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十二条、第二十三条、第三十九条的规定，判决：一、人寿常州公司于该判决生效之日起十日内向耿爱青、王中法、王锦姣支付保险理赔款50830元；二、驳回耿爱青、王中法、王锦姣的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1079元，减半收取539.5元，由人寿常州公司负担536元，耿爱青、王中法、王锦姣负担3.5元。

　　人寿常州公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、王海祥的病历载明，其于17点30分进食时突发意识丧失，18点55分入院时已心跳呼吸骤停1小时，可见没有人知道王海祥的死亡原因，常州一院也只是推断为“窒息可能”，原审法院认定王海祥死亡属于意外事故为认定事实错误。2、被上诉人已将王海祥的尸体火化，原审法院采用举证责任倒置要求上诉人提供证据证明王海祥的死亡原因系疾病所致是不合理的。3、被上诉人没有及时履行通知义务，上诉人有权拒赔。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。

　　被上诉人耿爱青、王中法、王锦姣共同答辩称：王海祥的死亡原因属于意外伤害，且被上诉人不存在过错，上诉人应向被上诉人支付保险理赔款。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉，维持原判。

　　本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

　　本案二审的争议焦点为：1、王海祥的死亡原因是否属于意外伤害？2、人寿常州公司能否以被上诉人未履行及时通知义务为由拒绝赔偿？

　　本院认为，关于争议焦点1，从常州一院出具的居民死亡医学证明（推断）书来看，王海祥的直接死亡原因为“心跳呼吸骤停”，引起直接死亡原因的疾病或情况仅为“窒息可能”，未有其他引起死亡或促进死亡的疾病诊断的记载，可见王海祥的死亡系“外来的、突发的、非本意的”的客观事件，且未有证据证明为疾病所致，应为意外伤害事故，属于人寿常州公司国寿意外伤害保险的保险范围。

　　关于争议焦点2，根据人寿常州公司短期保险基本条款第四条的约定，人寿常州公司得以拒赔的前提，是投保人、受益人因故意或重大过失未及时通知保险事故的发生与保险事故的性质、原因、损失程度难以确定具有因果关系。本案中，得以确定王海祥死亡原因的依据仅为病历卡和居民死亡医学证明（推断）书，人寿常州公司可以据此认定王海祥的死亡原因。至于人寿常州公司主张的王海祥死亡原因无法确定，与投保人、受益人未及时通知王海祥的死亡事故的发生并无关联，况且并无证据证明投保人、受益人对于未及时通知存在故意或重大过失，因此，人寿常州公司不得据此拒绝向受益人支付保险金。

　　综上，被保险人王海祥因意外伤害身亡，人寿常州公司应根据保险合同的约定向其受益人耿爱青、王中法、王锦姣支付保险理赔款50830元。人寿常州公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判决。

　　二审案件受理费1079元，由上诉人人寿常州公司负担。

　　本判决为终审判决。

审判长　　吴红娥

代理审判员　　龙海阳

代理审判员　　钱锦

二〇一四年九月一日

见习书记员　　郭靓婕