都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司诉调兵山市金鹏龙置业有限公司保险纠纷一案的民事判决书

铁岭市中级人民法院 二审 （2014）铁民二终字第00040号

上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司。

负责人：张锐光。

委托代理人：史国红。

委托代理人：单铮。

被上诉人（原审原告）：调兵山市金鹏龙置业有限公司。

法定代表人：沈中泽。

委托代理人：刘宏。

审理经过

上诉人都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司（以下简称：都邦保险）与被上诉人调兵山市金鹏龙置业有限公司（以下简称：金鹏龙置业）保险纠纷一案，都邦保险不服调兵山市人民法院（2013）调民二初字第00055号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由副庭长李国华担任审判长、代理审判员姜福田主审、代理审判员关铁强参加评议的合议庭，并于2014年2月17日在本院公开开庭审理了本案，都邦保险的委托代理人史国红、单铮，金鹏龙置业的委托代理人刘宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：金鹏龙置业于2012年5月18日，向都邦保险申请投保，并填写一份由都邦保险印制的《短期健康保险和意外伤害保险投保单》。此后都邦保险向金鹏龙置业出具了一份《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》、《建筑工程团体意外伤害保险条款》、《特别约定清单》。保险单载明投保单位名称是金鹏龙置业，工程地址是调兵山市金鹏龙置业有限公司新建站北路地下商业街，保险期限为2012年5月19日起至2013年5月18日止，险种分别是建筑工程团体人身意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险，每人保险金额分别是180，000.00元和20，000.00元。调兵山市人民法院于2013年6月20日作出的（2013）调民一初字第358号民事判决书认定：金鹏龙置业的雇员吴玉清于2013年1月19日上午，在金鹏龙置业开发的调兵山市商业大厦地下商城接地下排水管时，被在地下商城工作的挖掘机尾部撞伤；吴玉清因此而受到的经济损失为182，163.00元。金鹏龙置业已经向受害人吴玉清赔偿了这些经济损失。

一审法院认为

原审法院认为：金鹏龙置业与都邦保险之间存在保险合同关系，金鹏龙置业和都邦保险应当按照保险合同约定的内容履行义务。虽然保险合同约定金鹏龙置业向都邦保险申请理赔时，需提供县市级以上安全生产监督管理部门的事故证明，但人民政府安全生产监督管理部门依照法定职权制作、出具的公文中并不包括事故证明，并由此导致金鹏龙置业在客观上不能履行此项义务。该条款属合同格式条款，虽已向投保人进行释明，但该条规定不具体不明确，且客观上投保人无法履行，因此该条款对投保人不应具有约束力，属无效约定，都邦保险不能以此为由拒绝向金鹏龙置业承担保险责任。另外金鹏龙置业陈述的伤残事故已被调兵山市人民法院发生法律效力的裁判所确认，金鹏龙置业无需另行举证证明此次伤残事故。因此都邦保险应当在建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金限额内，依合同其他条款约定向金鹏龙置业进行赔付。本院对都邦保险提出的涉及以上相应内容的答辩意见不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百一十条第一项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第四项的规定，判决如下：被告都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司于本判决生效之日起10日内，向原告调兵山市金鹏龙置业有限公司给付保险金人民币180，000.00元。案件受理费人民币3，900.00元，由被告都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。

上诉人诉称

都邦保险不服原审法院上述判决，向本院上诉称：投保人金鹏龙置业无权向保险人即本都邦保险主张赔偿，其诉讼主体不适格；依据保险法司法解释二之规定，本公司已在保险合同中就免责条款向投保人金鹏龙置业作了详尽说明，金鹏龙置业亦在保险合同中加盖了本公司的印章，故免责条款合法有效；合同中已约定发生保险事故申请理赔时，应持县市级安全生产监督部门的事故证明，申请人未持有事故证明本公司不予理赔并无不当；即使是理赔，也应按合同约定依2013年6月份保监会制定的《伤残比例表》予以赔偿。综上，原审法院认定事实错误，请求二审法院依法改判，并由金鹏龙置业承担本案诉讼费用。

被上诉人辩称

金鹏龙置业辩称：我公司已向受益人支付了18万元，故作为本案诉讼主体适格；保险事故发生时我公司已电话通知安监部门并申请其出具事故证明，但安监部门认为本起事故不属于重大事故，即不到现场也不证实该起事故；都邦保险的免责条款系格式条款，该条款无效；原判适用的伤残等级正确。综上，原审判决正确，请求二审法院维持原判。

本院查明

本院对原审法院查明的事实予以确认。

另查明：都邦保险与金鹏龙置业签订的《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》特别约定第3条载明：建筑工程团体意外伤害每人保额18万元，附加意外医疗每人保额2万元；第4条载明：本保单执行《建筑工程团体意外保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》；第5条载明：在发生意外死亡、伤残事故申请赔偿时，需提供县市级以上安全生产监督管理部门的事故证明，否则，本公司不承担保险责任（以上为印刷体）。金鹏龙置业在该保险单上盖了印章。都邦保险与金鹏龙置业签订的《短期健康保险和意外伤害保险投保单》约定：金鹏龙置业申请赔偿时，需提供县市级以上安全生产监督管理部门的事故证明，否则，本公司不承担保险责任（该约定为手写体）。同时，金鹏龙置业在该保险单的《团体投保人告知声明书》中以加大黑体字载明：我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对保险条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明，对保险条款尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及投保须知、特别约定等，我单位认真阅读、理解、没有异议并同意遵守（以上为印刷体）。金鹏龙置业在该《声明书》上盖了印章。《保险合同签收回执》第2项中载明：本投保人已经仔细阅读保险条款，并对保险人就保险条款的内容，尤其是保险责任、免除保险人责任、投保人与被保险人义务、赔偿处理等内容所作的详细说明和提示完全理解并同意。金鹏龙置业亦盖有印章。《建筑工程团体意外伤害保险条款》第3条第2款约定：投保人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本合同所附“残疾程度给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。

本院认为

本院认为：都邦保险与金鹏龙置业签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强性规定，合法有效。合同履行后，双方当事人应按合同约定履行权利义务。金鹏龙置业在已向受益人吴玉清支付18万赔偿费后，其作为投保人有权向都邦保险请求赔偿，故其诉讼主体适格；虽然金鹏龙置业与都邦保险签订的保险合同中均中载明：在发生意外死亡、伤残事故申请赔偿时，需提供县市级以上安全生产监督管理部门的事故证明，否则，本公司不承担保险责任。因该约定目的在于通过行政执法部门确认事故的原因及责任，保险公司是否理赔的依据；在于保险合同约定意外伤害事实是否发生，是否属于免责范围。合同约定伤残事故已发生，都邦保险对此无异议，且无证据证明属于免除责任范围，故都邦保险应承担相应的保险责任。因原合同约定发生保险事故，按保监会制定的《伤残程度给付比例表》规定的情形予以赔偿，已为2013年6月保监会新出台的《伤残程度给付比例表》取代，故都邦保险应依据该比例表对应的伤残等级及约定的赔偿比例进行赔偿。铁岭诚证法医司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》载明受益人吴玉清伤残等级为七级伤残，故应按该伤残等级，结合新出台的《伤残程度给付比例表》确定的赔偿比例予以理赔，即应赔偿18万（保险金额）40%（伤残七级所对应的赔偿比例）=7.2万元，原审依工伤鉴定判令都邦保险全额赔偿金鹏龙置业18万元不当，本院予以纠正。综上，原审判决认定事实基本清楚，适用法律不当。依照《中华人民共和国保险法司法解释二》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销调兵山市人民法院（2013）调民二初字第00055号民事判决；

二、都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司于本判决生效后三十日内给付调兵山市金鹏龙置业有限公司保险金人民币7.2万元；

三、驳回调兵山市金鹏龙置业有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费3，900.00元都邦财产保险股份有限公司铁岭中心支公司负担；二审案件受理费3，900.00元，由调兵山市金鹏龙置业有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长李国华

代理审判员姜福田

代理审判员刘昕

裁判日期

二〇一四年二月二十一日

书记员

书记员俞跃