[裁判要旨]
工伤保险基金报销范围外的医疗费由谁负担的问题，涉及工伤保险补偿与侵权损害赔偿的竞合，我国当前法律法规对此没有明确规定。由于我国的工伤保险待遇还处于较低水平，为避免剥夺工伤职工获得更高标准的民事赔偿的机会，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量，肯定补充模式，由用人单位负担工伤保险基金报销范围外的医疗费等。
[相关法条]
《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方吝自的过错承担相应的责任。
《中华人民共和国职业病防治法》第五十九条
劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。
《中华人民共和国安全生产法》第五十三条
因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条 雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。
雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。
属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的，不适用本条规定。
第十二条 依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。
因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。
[案件索引]
一审：北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初5958号（2017年9月26日）
二审：北京市第三中级人民法院（2018）京03民终2903号（2018年3月6日）
[基本案情]
原告（被上诉人）杨建祥诉称：杨建祥自2003年2月人职蒂森电梯有限公司北京分公司（以下简称蒂森北京分公司），2007年7月13日因工受伤。2008年5月7日，北京市朝阳区劳动和社会保障局（以下简称朝阳区社保局）认定杨建祥构成工伤并发给杨建祥工伤证。2009年11月27日，北京市朝阳区劳动能力鉴定委员会（以下简称朝阳区劳动能力鉴定委员会）认定杨建祥已达工伤与职业病致残等级标准一级。杨建祥认为，首先，未报销的医疗费用应由蒂森北京分公司承担。杨建祥受伤后，工伤申请未认定之前，住院医疗费用是由用人单位送医疗保险报销的，但报销费用受限。工伤申请认定后至今治疗费用除去社保基金报销部分，多年来累积的未报销医疗费用数额巨大。其次，杨建祥未停止医疗，治疗期间的护理费用应由蒂森北京分公司承担。故要求蒂森北京分公司支付其：（1） 2007年7月13日因工受伤至2015年12月31日社会保险及其他商业保险未予报销的医疗费用1230793.42元（含呼吸机、咳痰机等辅助器具费及维修费）；（2） 2010年1月1日至2016年4月25日期间社会保险未予报销的护理费453408.52元[ 640800元-187391.48元（社保已支付）]。
被告（上诉人）蒂森北京分公司辩称：（1）杨建祥被认定工伤与职业病致残等级、停工留薪期结束后，自2009年12月享受工伤保险待遇，其要求享受工伤保险待遇以外的费用，并由蒂森北京分公司承担没有法律依据。（2）社会保险已经支付了其自2010年1月1日至2016年4月25日期间的护理费。且从2013年5月开始，杨建祥工伤津贴已经由蒂森北京分公司支付变更为由北京市朝阳区社会保险基金管理中心（以下简称朝阳社保中心）直接打入杨建祥本人的账户，与蒂森北京分公司已经没有直接的关系。
法院经审理查明：2003年2月10日，杨建祥入职蒂森北京分公司，双方签订了劳动合同。蒂森北京分公司为杨建祥缴纳了医疗及工伤保险，并购买一款商业医疗保险。2007年7月13日，杨建祥因工受伤。蒂森北京分公司未在30日内为杨建祥申请工伤认定。2008年5月7日，朝阳区社保局认定杨建祥构成工伤并发给工伤证，认定为“左足外伤第一楔骨裂，诱发潜在疾病加重。全身瘫痪，呼吸衰竭，肺部感染”。 2007年7月13日至2009年11月12日杨建祥停工留薪期间，蒂森北京分公司支付了杨建祥工资并报销了其生活护理费。2009年11月27日，经朝阳区劳动能力鉴定委员会鉴定，杨建祥已达工伤职工工伤与职业病致残等级标准一级，护理依赖程度为完全护理依赖。2009年12月23日，朝阳社保中心对杨建祥核准工伤待遇，伤残津贴及护理费给付起始日期为2009年12月，一次性伤残补助金为109620元。朝阳社保中心通过蒂森北京分公司支付了上述伤残补助金。
2009年12月至2013年4月，朝阳社保中心通过蒂森北京分公司按月支付杨建祥伤残津贴、生活护理费等。2010年8月至2013年4月，杨建祥每月领取工伤辅助器具费。2013年5月开始，朝阳社保中心直接向杨建祥支付伤残津贴、生活护理费、工伤辅助器具费。杨建祥的各项工伤保险待遇随国家相关标准变化而调整。商业保险及社会保险报销了杨建祥2007年7月13日至2015年12月31日期间部分医疗费用、2010年1月1日至2016年4月25日期间的护理费用187391.48元。双方劳动关系至今未解除或终止，蒂森北京分公司仍代扣代缴杨建祥个人应缴纳的养老保险、医疗保险、住房公积金。
关于医疗费，杨建祥主张不应承担工伤治疗过程中的任何医疗费，要求蒂森北京分公司支付2007年7月13日至2015年12月31日期间社会保险及商业保险不予报销的医疗费用1230793.42元。关于护理费，杨建祥主张因其全身瘫痪，不能自理，完全护理依赖，需要至少两人每天24小时轮班看护，但社会保险仅报销了部分费用，因此要求蒂森北京分公司支付2010年1月1日至2016年4月25日社会保险未予报销的护理费453408.52元。蒂森北京分公司主张社会保险已经支付了医疗费、护理费，不应再予支付。
杨建祥曾就涉案劳动争议向北京市朝阳区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称朝阳仲裁委）提出仲裁申请，朝阳仲裁委作出京朝劳人仲字[2016]第10485号裁决书，裁决驳回杨建祥的全部仲裁请求。杨建祥不服，诉至法院。
[裁判结果]
北京市朝阳区人民法院于2017年9月26日作出（2017）京0105民初5958号民事判决：一、蒂森北京分公司支付杨建祥2007年7月13日至2015年12月31日社会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元；二、蒂森北京分公司支付杨建祥2010年1月1日至2016年4月25日期间社会保险未予报销的护理费用共计42万元；三、驳回杨建祥其他诉讼请求。
宣判后，蒂森北京分公司不服原审判决，提起上诉。北京市第三中级人民法院于2018年3月6日作出（2018）京03民终2903号民事判决：驳回上诉，维持原判。
[裁判理由]
法院生效判决认为：本案的争议焦点主要是就杨建祥因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，是否应当由用人单位蒂森北京分公司负担。
第一，从立法目的来看，依据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险系为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据前述立法目的，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是“分散”用人单位承担的风险，并非“替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。
第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免地使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任，依据第三款规定，符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。第十二条规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。
第三，从现行法律规定来看，《职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。
第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定了雇主无过错赔偿责任。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者遗属有所不公。由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。
综上，依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，应确认由蒂森北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费。
浙公网安备 33010502003067号
